Baclofène intrathécal : spasticité spinale vs corticale — PMC 2010
Le baclofène intrathécal a été développé et validé en premier lieu chez des patients présentant des lésions de la moelle épinière — dont la spasticité trouve son origine dans la moelle épinière elle-même. La SLP est différente : c'est une pathologie à spasticité d'origine corticale, ce qui signifie que le processus morbide débute dans le cortex moteur et les faisceaux corticospinaux. Cette étude de 2010 a directement comparé la gestion du BIT entre 57 patients présentant une spasticité d'étiologie spinale vs corticale, en cherchant à savoir si l'origine de la spasticité affecte les besoins de dosage, le mode d'administration, les contacts cliniques et les résultats. La réponse, globalement : les deux groupes répondent de façon similaire au BIT, mais les patients avec spasticité corticale ont besoin de davantage de traitement adjuvant pour l'atteinte des membres supérieurs.
Ce qu'ils ont fait
Des chercheurs du University of Michigan Medical Center ont examiné rétrospectivement les dossiers de 57 patients consécutifs suivis dans leur consultation ambulatoire de spasticité sur trois ans, tous ayant bénéficié d'une implantation de pompe à baclofène intrathécal pour une spasticité sévère. Les patients étaient exclus si la cause de leur spasticité était inconnue.
La cohorte comprenait 7 patients avec paralysie cérébrale, 8 avec traumatisme crânien, 4 avec AVC, 19 avec sclérose en plaques, 10 avec lésion médullaire incomplète et 9 avec lésion médullaire complète. Les patients atteints de SEP ont été classés dans le groupe spasticité spinale sur la base de la localisation documentée de la lésion médullaire — une classification que les auteurs reconnaissent comme imparfaite, puisque les patients SEP peuvent présenter à la fois une atteinte cérébrale et médullaire.
Le groupe spasticité corticale (paralysie cérébrale, TCC, AVC) a été comparé au groupe spasticité spinale (lésion médullaire, SEP) sur : la dose quotidienne de baclofène à 3, 6, 12, 24 et 36 mois ; le nombre de contacts cliniques et d'ajustements de dose ; le mode d'administration (perfusion simple continue vs dosage flex) ; le besoin d'un traitement adjuvant de la spasticité après la mise en place de la pompe ; et les taux de complications. L'analyse statistique a utilisé des modèles linéaires mixtes pour les données à mesures répétées et des tests exacts de Fisher pour les comparaisons catégorielles.
Ce qu'ils ont découvert
Le résultat principal est davantage une équivalence qu'une différence. Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes spasticité corticale et spinale pour la dose quotidienne (F = 0,121, P = 0,729), le nombre de contacts cliniques ou le mode d'administration à aucun moment. La dose quotidienne a augmenté significativement dans le temps dans les deux groupes (F = 57,98, P ≤ 0,001), contrairement à l'hypothèse clinique courante selon laquelle le dosage du BIT se stabilise après une période initiale de titration.
Le sous-groupe SEP présentait une différence statistiquement significative dans la dose quotidienne à 6 mois — moyenne 227 ± 203 mcg pour la SEP versus 127 ± 67 mcg pour la cohorte non-SEP (P = 0,020) — bien que cette différence ne se soit pas maintenue aux points temporels ultérieurs.
La différence la plus claire entre les groupes corticaux et spinaux concernait le besoin d'un traitement adjuvant des membres supérieurs après la mise en place de la pompe. Trente-trois pour cent de l'ensemble des sujets avaient besoin d'un traitement adjuvant de la spasticité (toxine botulique ou injections de phénol) ; parmi ceux-ci, 74 % présentaient une spasticité corticale et seulement 26 % une spasticité spinale (P = 0,005). Cela reflète la réalité anatomique que le BIT, administré dans l'espace intrathécal, a moins d'effet de diffusion vers les membres supérieurs — et la spasticité corticale implique souvent une atteinte significative des membres supérieurs nécessitant un traitement focal au-delà de ce que la pompe peut couvrir.
Le taux global de complications était de 16 % sur trois ans, soit 0,012 par mois — légèrement inférieur à la moyenne de la littérature publiée. Les complications comprenaient 2 migrations de cathéter, 6 fractures de cathéter et 1 infection de pompe avec méningite nécessitant le retrait et le remplacement du cathéter. Les taux de complications ne différaient pas significativement entre les groupes cortical et spinal.
Pourquoi c'est important
La SLP implique une spasticité d'origine corticale — les motoneurones centraux dégénèrent en commençant dans le cortex moteur, et non dans la moelle épinière. Lorsque le BIT a été développé et validé pour la première fois, la population cible était les personnes présentant des lésions de la moelle épinière. Comprendre dans quelle mesure le BIT se transpose aux pathologies d'origine corticale comme la SLP nécessite exactement le type de données comparatives que cette étude fournit.
L'enseignement clé pour la SLP est double. Premièrement, les spasticités corticale et spinale semblent parallèles dans la façon dont le BIT est géré — le dosage, la fréquence des ajustements et le mode d'administration sont similaires entre les groupes. Cela plaide pour l'utilisation de la base de données probantes plus large sur le BIT pour éclairer les décisions dans la SLP, plutôt que d'exiger des essais spécifiques à la SLP avant d'agir.
Deuxièmement, les personnes atteintes de SLP qui présentent une spasticité significative de la main ou du bras en plus de leurs symptômes des membres inférieurs peuvent constater que la pompe BIT contrôle bien la spasticité des membres inférieurs mais laisse la spasticité des membres supérieurs moins bien traitée. Le résultat selon lequel 74 % de l'utilisation du traitement adjuvant après la mise en place de la pompe concernait les patients avec spasticité corticale est un signal pratique : le BIT associé à la toxine botulique focale peut être une meilleure stratégie combinée que le BIT seul pour les patients présentant une atteinte significative des membres supérieurs.
Limites et contexte
Les patients atteints de SLP n'ont pas été inclus directement dans cette étude. Le groupe spasticité corticale était composé de patients atteints de paralysie cérébrale, de traumatisme crânien et d'AVC — toutes des pathologies impliquant un dysfonctionnement du motoneurone central cortical, mais aucune identique à la physiopathologie de la SLP. L'extrapolation à la SLP est scientifiquement raisonnable mais non démontrée.
Le schéma rétrospectif, les petits effectifs au sein des sous-groupes et l'attrition sur trois ans limitent tous la robustesse des conclusions. Les auteurs font preuve d'une prudence appropriée : ils décrivent leurs résultats comme générateurs d'hypothèses plutôt que définitifs, et ils appellent à des essais multicentriques avec de plus grands effectifs pour confirmer les observations.
Comment cela s'inscrit dans le tableau
Cette étude se situe à l'intersection de deux questions clés pour les patients atteints de SLP : le BIT fonctionne-t-il pour la spasticité d'origine corticale, et en quoi la prise en charge diffère-t-elle de la spasticité spinale ? Les réponses — oui ça fonctionne, et la gestion est globalement similaire à l'exception des besoins en traitement adjuvant des membres supérieurs — complètent les résultats spécifiques à la SLP dans la communication brève sur l'utilité du BIT dans la SLP et les données d'efficacité à long terme de l'étude Spinal Cord 2004. Ensemble, ces trois études forment le noyau de la base de données probantes sur le BIT dans la SLP. Les implications pratiques sont résumées sur la page de gestion de la Spasticité.
Citation
Chiodo AE. Intrathecal baclofen for spasticity management: a comparative analysis of spasticity of spinal vs cortical origin. Journal of Spinal Cord Medicine. 2010 Feb;33(1):16–21. doi:10.1080/10790268.2010.11689670. PMC2853324.