Cannabis, CBD et SLP

Le cannabis est l'un des traitements symptomatiques les plus souvent demandés dans la maladie du motoneurone — en partie parce que les cannabinoïdes possèdent de véritables preuves pour soulager la spasticité dans la sclérose en plaques, et en partie parce que beaucoup de patients en faisaient un usage récréatif avant leur diagnostic. Les preuves spécifiques à la SLP sont minces, mais ce qui existe est cliniquement utile. Cette page expose ce qui est réellement connu, les mécanismes qui expliquent les effets parfois déroutants, et comment envisager les compromis honnêtement.

Pourquoi cette question compte

La spasticité est le symptôme dominant de la sclérose latérale primitive. Elle est à l'origine d'une grande partie de la raideur, des difficultés à marcher, des crampes, et — indirectement — de la fatigue liée au fait de devoir bouger contre une résistance musculaire constante. Les traitements actuels sont utiles mais imparfaits. Le baclofène et la tizanidine sont les piliers du traitement, mais tous deux ont un effet indésirable d'induction de faiblesse que certains patients ne tolèrent pas. Les pompes à baclofène intrathécal sont efficaces mais invasives. Les injections de toxine botulique sont ciblées mais temporaires.

Dans ce contexte, patients — et cliniciens — se demandent depuis des années si les cannabinoïdes pourraient combler un vide dans l'arsenal contre la spasticité. La réponse est nuancée : il existe de véritables preuves qu'ils peuvent aider, de véritables preuves que la mauvaise forme peut aggraver dramatiquement la marche, et la même plante peut faire les deux à la même personne le même jour.

Les preuves : CANALS et son contexte

La pièce maîtresse des preuves spécifiques à la maladie du motoneurone est l'essai CANALS (Riva et al., Lancet Neurology 2019) — une étude italienne multicentrique, en double aveugle, contrôlée contre placebo, de Phase 2, portant sur les nabiximols (nom de marque Sativex) chez 60 patients atteints de SLA, de SLP et d'atrophie musculaire progressive (AMP). Les nabiximols sont un spray oromuqueux pharmaceutique contenant un rapport standardisé 1:1 de THC et de CBD (delta-9-tétrahydrocannabinol et cannabidiol, les deux principaux composés actifs du cannabis).

CANALS a montré que les nabiximols réduisaient la spasticité sur l'échelle numérique d'évaluation (NRS / ENE) d'une façon statistiquement significative par rapport au placebo après six semaines de traitement. L'effet était modeste en termes absolus mais cohérent, et le médicament était bien toléré — aucun événement indésirable grave ne lui a été attribué. Un sous-groupe de patients SLP était inclus dans la cohorte, faisant de CANALS l'élément le plus proche de preuves sur les cannabinoïdes spécifiques à la SLP.

CANALS est le fondement, mais ce n'est pas la seule étude pertinente. La base de preuves bien plus large vient de la sclérose en plaques, où les nabiximols sont effectivement approuvés pour la spasticité dans de nombreux pays (dont la France, le Royaume-Uni, l'Allemagne, l'Italie et l'Espagne). Des essais randomisés dans la SEP ont montré qu'environ un tiers des patients obtient une réduction cliniquement significative de la spasticité avec les nabiximols — un chiffre assez important pour justifier l'approbation réglementaire. La SEP et la SLP sont des maladies différentes, mais les deux impliquent une atteinte du motoneurone central produisant le même phénomène de spasticité, ce qui explique pourquoi les preuves issues de la SEP sont considérées pertinentes par la plupart des cliniciens spécialisés dans les MNM qui réfléchissent aux cannabinoïdes.

Au-delà de la spasticité, les cannabinoïdes ont des preuves pour la douleur, le sommeil et l'appétit dans diverses conditions chroniques. Ce sont de véritables bénéfices secondaires pour les patients vivant avec une maladie neurologique chronique, bien que la base de preuves dans les MNM elles-mêmes soit mince et indirecte.

Pourquoi le THC peut aggraver la marche même quand il aide les muscles

C'est là que le tableau devient cliniquement important. Le cannabis produit deux types d'effets moteurs qui tirent dans des directions opposées :

Le bénéfice lent et chronique : réduction de la spasticité

Le THC et le CBD agissent sur le système endocannabinoïde, un réseau de récepteurs CB1 et CB2 exprimés dans tout le système nerveux. Dans le contexte de la spasticité, le mécanisme clé est l'activation des récepteurs CB1 sur les terminaisons présynaptiques dans la moelle épinière et le tronc cérébral, qui réduit la libération de neurotransmetteurs excitateurs sur les motoneurones. L'effet net est une atténuation de la sortie hyperexcitable qui provoque le tonus musculaire spastique. C'est le mécanisme que testait CANALS, et il est lent — il s'accumule sur des jours à des semaines d'utilisation régulière. Vous ne le ressentez pas immédiatement, et vous ne le remarquez peut-être même pas consciemment. Ce que vous observez, c'est que vos muscles sont un peu plus souples qu'ils ne le seraient autrement.

L'effet aigu et rapide : altération de la coordination motrice

En même temps, le THC — le composé intoxicant du cannabis — agit fortement sur les récepteurs CB1 dans le cervelet, les noyaux gris centraux et le cortex moteur. Ce sont les régions cérébrales responsables de la coordination, de l'équilibre, de la planification motrice, de la proprioception et du contrôle postural. L'exposition aiguë au THC altère de façon fiable toutes ces fonctions de manière dose-dépendante. Cela est bien documenté chez des sujets sains : le temps de réaction ralentit, l'équilibre se dégrade, le contrôle moteur fin se détériore, et la démarche devient moins précise. Chez une personne en bonne santé, c'est un ralentissement supplémentaire modeste — la plupart des gens marchent encore bien après avoir fumé.

Le problème de la réserve motrice

C'est le point le plus important de cette page. Un patient SLP qui fume du cannabis à haute teneur en THC vit les deux effets simultanément : une réduction lente et à peine perceptible de la spasticité, et une réduction immédiate et évidente de la coordination motrice. Le deuxième effet est bien plus notable, ce qui explique pourquoi l'expérience subjective dominante est souvent « je marche moins bien quand je fume » même si le bénéfice chronique est réel.

THC versus CBD — la distinction qui compte

Le cannabis contient des dizaines de composés actifs, mais deux d'entre eux dominent le tableau clinique :

• THC (delta-9-tétrahydrocannabinol) est le composé intoxicant. Il produit l'effet « planant », et il produit l'altération motrice aiguë décrite ci-dessus. Il contribue également au bénéfice sur la spasticité — l'essai CANALS utilisait un rapport 1:1 THC:CBD parce que les deux composés ont des effets myorelaxants. Mais le THC est le composé responsable du problème de marche.
• CBD (cannabidiol) n'est pas intoxicant. Il ne produit pas d'altération motrice aiguë aux doses ordinaires. Il dispose de ses propres preuves modestes pour la réduction de la spasticité, probablement via une modulation allostérique des récepteurs CB1, des effets sur les récepteurs TRPV1 et 5-HT1A, et des voies inflammatoires en aval. Les preuves sur la spasticité pour le CBD pur sont plus faibles que pour les nabiximols, mais elles sont réelles et elles s'accumulent.

C'est pourquoi les nabiximols pharmaceutiques utilisent un rapport 1:1 : c'est un compromis conçu pour délivrer le bénéfice sur la spasticité des deux composés tout en minimisant la charge psychoactive du THC pur. Le cannabis récréatif, au contraire, est généralement cultivé pour une haute teneur en THC et un minimum de CBD — le pire rapport possible pour quelqu'un qui essaie de gérer sa spasticité sans altération motrice aiguë. Les variétés récréatives modernes ont souvent des teneurs en THC de 15 à 25 % et des teneurs en CBD inférieures à 1 %.

Pour un patient SLP envisageant des cannabinoïdes pour la spasticité, l'option cliniquement sensée est typiquement un produit à dominante CBD avec peu ou pas de THC, ou une préparation pharmaceutique 1:1 comme les nabiximols là où elle est disponible. Cela délivre le bénéfice chronique sur la spasticité sans l'impact moteur aigu qui aggrave la marche.

La question du sevrage après des décennies d'utilisation quotidienne

De nombreux patients SLP utilisaient du cannabis à des fins récréatives bien avant leur diagnostic — souvent pendant des décennies. Quand une telle personne arrête, que ce soit sur conseil ou parce que le problème de marche est devenu trop évident, quelque chose d'important peut se produire : les premières semaines d'abstinence peuvent donner l'impression que la maladie s'aggrave.

Ce n'est pas nécessairement une progression de la maladie. Le syndrome de sevrage au cannabis est une entité clinique bien documentée (il figure dans le DSM-5 comme Trouble de sevrage au cannabis), et après des décennies d'utilisation intensive quotidienne, les symptômes de sevrage sont presque universels. Ils comprennent :

• Augmentation de l'anxiété et de l'irritabilité
• Troubles du sommeil (en particulier les 1 à 2 premières semaines)
• Diminution de l'appétit
• Agitation et tension intérieure
• Augmentation de la tension musculaire et de l'inconfort — directement pertinent pour l'évaluation du niveau de base de la spasticité

Ce dernier point est important. Si un utilisateur à long terme arrête le cannabis et que sa spasticité semble s'aggraver, elle peut être réellement aggravée (le cannabis aidait plus qu'il ne le réalisait), ou il peut s'agir d'une tension musculaire liée au sevrage, ou des deux. Les symptômes de sevrage atteignent généralement un pic dans la première semaine et se résolvent sur 2 à 4 semaines, de sorte qu'attendre un mois avant de tirer des conclusions sur le niveau de base « réel » de la spasticité est raisonnable. Pendant cette fenêtre, un soutien à court terme par les médicaments de première intention contre la spasticité (baclofène ou tizanidine, si pas déjà utilisés) peut combler le manque.

Tout mettre ensemble : options pratiques

Une personne atteinte de SLP qui utilisait quotidiennement du cannabis et remarque maintenant que cela altère sa marche dispose de quelques voies raisonnables :

1. Arrêter complètement. Accepter quelques semaines de symptômes de sevrage, puis évaluer le niveau de base réel de la spasticité sans aucun cannabis. Ajuster ou ajouter les médicaments standards contre la spasticité si nécessaire. C'est l'approche diagnostique la plus propre, mais elle demande 2 à 4 semaines d'inconfort.
2. Passer à un produit à dominante CBD avec peu ou pas de THC. Cela préserve le bénéfice chronique sur la spasticité des cannabinoïdes tout en éliminant l'altération motrice aiguë. Un point de départ raisonnable est de remplacer le cannabis récréatif par une huile de CBD standardisée et de doser selon les indications. Les résultats prennent 1 à 3 semaines à s'établir, donc donnez-lui du temps.
3. Discuter des nabiximols (Sativex) avec un neurologue. Là où il est prescriptible, les nabiximols délivrent un rapport standardisé 1:1 avec un contrôle de qualité pharmaceutique. Certains spécialistes des MNM le prescriront hors AMM pour la spasticité dans les cas graves. Il est approuvé pour la spasticité dans la SEP en France et dans une grande partie de l'Europe, ce qui facilite la conversation sur l'utilisation hors AMM dans les MNM.
4. Continuer le cannabis récréatif mais le planifier autour des besoins de mobilité. C'est le chemin honnête de « réduction des risques ». Si un patient souhaite continuer à utiliser du cannabis récréatif, l'altération motrice aiguë dure plusieurs heures après chaque usage, donc planifier les activités de marche et de mobilité pendant les périodes sans consommation est une solution partielle. Pas idéal, mais réaliste pour les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter.

Dans ces quatre voies, la conversation qui vaut la peine d'être tenue est avec un neurologue qui comprend à la fois les MNM et la base de preuves sur les cannabinoïdes. Ce n'est pas universel — de nombreux neurologues n'ont pas lu CANALS et peuvent décourager réflexivement tout usage du cannabis — mais certains s'engageront sérieusement, et cet engagement compte.

Mises en garde honnêtes

La base de preuves dans les MNM spécifiquement est mince. CANALS était un petit essai de Phase 2, 60 patients, 6 semaines de traitement. La taille de l'effet était modeste. Il n'y a pas d'essais dédiés à la SLP, pas de données de sécurité à long terme dans la SLP, et pas d'études sur les interactions des cannabinoïdes avec le baclofène, la tizanidine ou le baclofène intrathécal. L'effet de l'utilisation chronique du cannabis sur la progression des MNM est inconnu. Il n'y a aucune preuve que le cannabis (sous quelque forme que ce soit) ralentit ou modifie la maladie sous-jacente — seulement qu'il peut apporter un bénéfice symptomatique pour la spasticité et potentiellement pour la douleur, le sommeil et l'appétit.

Il y a aussi de vrais inconvénients à l'utilisation chronique du cannabis que cette page doit nommer. L'usage intensif à long terme du cannabis est associé à des effets cognitifs qui importent particulièrement dans le contexte du spectre SLA-DFT : même si la SLP n'est pas directement liée au déclin cognitif comme l'est la SLA, tout ce qui ajoute une charge cognitive chez un patient plus âgé atteint d'une maladie neurologique progressive mérite réflexion. Le cannabis peut aussi aggraver paradoxalement l'anxiété chez certaines personnes, peut interagir avec l'architecture du sommeil d'une façon qui réduit le sommeil profond, et crée une dépendance avec son propre profil de sevrage. Rien de tout cela n'est une raison d'exclure les cannabinoïdes — c'est une raison de réfléchir attentivement à la forme, à la dose et à la raison de l'utilisation.

Questions à poser à votre médecin

Une expérience naturelle — et ce vers quoi elle pointe

Il y a un usage moins évident de l'observation sur le cannabis qui mérite d'être nommé explicitement. Quand un patient SLP vit une aggravation aiguë, dramatique et reproductible de sa marche après une exposition au THC, le résultat n'est pas seulement un moment du type « attention aux effets indésirables ». C'est une expérience pharmacologique naturelle qui nous dit quelque chose de spécifique sur les circuits dont dépend sa capacité résiduelle à marcher. Le THC est un agoniste partiel des récepteurs cannabinoïdes CB1, qui sont densément exprimés dans le cervelet et les noyaux gris centraux — les circuits moteurs qui compensent la sortie corticospinale endommagée dans la SLP. Si le THC neutralise ces circuits et que la marche s'effondre, les circuits en question portent une part disproportionnée de la charge, et les composés qui renforcent ces mêmes circuits (plutôt que le faisceau corticospinal endommagé lui-même) deviennent les options les plus ciblées mécanistiquement.

La page Cibler les circuits moteurs compensatoires dans la SLP détaille le raisonnement complet et nomme les composés spécifiques qui en découlent — notamment la dalfampridine (Fampyra), qui renforce directement la sortie des cellules de Purkinje du cervelet, et le ropinirole (Adartrel), dont l'essai ROPALS de l'Université Keio en 2023 a montré qu'il ralentissait la progression de la SLA et qui renforce la sortie motrice des noyaux gris centraux. Si l'observation sur le cannabis présentée sur cette page résonne avec votre expérience, c'est la page à lire ensuite.

Comment cela s'inscrit dans le tableau

Cette page se trouve dans la section des traitements expérimentaux parce que les cannabinoïdes ne sont pas une thérapie approuvée pour la spasticité dans la SLP. Elle est directement liée à la page principale de prise en charge de la spasticité, qui couvre le baclofène, la tizanidine, le baclofène intrathécal et la toxine botulique comme options de première intention établies. La recherche sous-jacente est réunie sur le hub de recherche sur la spasticité, et l'essai clé — CANALS 2019 — dispose de sa propre page d'étude dédiée. Pour un tableau honnête plus complet de ce qui est essayé hors AMM pour les symptômes de la SLP, voir médicaments hors AMM. Et pour le raisonnement mécanistique qui part de l'effet aigu du THC et pointe vers des composés spécifiques ciblant les circuits compensatoires, voir Cibler les circuits moteurs compensatoires.

Cette page ne constitue pas un avis médical. L'usage du cannabis — récréatif, médicinal ou pharmaceutique — doit être discuté avec un neurologue qualifié qui connaît votre tableau clinique complet.