Médicaments hors AMM et de soutien dans la SLP

La prescription hors AMM, c'est ainsi que fonctionne la médecine aux frontières de ce qui a été formellement étudié. Lorsqu'aucun médicament n'a été approuvé pour une affection, et que les symptômes sont réels et invalidants, les cliniciens se tournent parfois vers des médicaments approuvés pour d'autres indications, qui ont une justification biologique plausible — ou qui disposent de données dans des affections similaires. Cette page documente ce qui est utilisé hors AMM dans la SLP et les maladies du motoneurone apparentées, ce que les données disent réellement, et les points sur lesquels vous devez avoir une conversation directe avec votre neurologue avant de tirer quelque conclusion que ce soit.

Que signifie « hors AMM » et pourquoi cela se produit-il ?

Tout médicament approuvé par la FDA (ou les agences équivalentes) l'est pour des indications, des doses et des populations de patients spécifiques — définies par les essais cliniques qui ont établi sa base de preuves. Lorsqu'un médecin prescrit un médicament pour une affection, une dose ou une population non incluse dans cette approbation, il s'agit d'une prescription hors AMM. Ce n'est pas illégal, et c'est très courant : on estime que 20 % de toutes les prescriptions aux États-Unis sont hors AMM.

La prescription hors AMM se produit dans la SLP pour plusieurs raisons :

• La SLP ne dispose d'aucun traitement modificateur de la maladie et de relativement peu de médicaments approuvés pour sa prise en charge symptomatique. Les cliniciens travaillent avec une boîte à outils limitée.
• La SLP présente des similitudes biologiques avec la SLA, la SEP, la paraplégie spastique héréditaire (PSH) et d'autres affections du motoneurone central — et les médicaments étudiés dans ces affections sont parfois extrapolés à la SLP par les cliniciens qui prennent en charge des patients sans données spécifiques à la SLP.
• La population de patients atteints de SLP est trop restreinte pour qu'il soit commercialement attractif de mener des essais contrôlés pour la plupart des médicaments symptomatiques ; des données formelles spécifiques à la SLP sont donc peu susceptibles d'apparaître, même pour des médicaments largement utilisés.

Le cadrage honnête tout au long de cette page : presque aucun des médicaments décrits ici ne dispose de données contrôlées spécifiquement dans la SLP. Les données proviennent d'essais sur la SLA, d'études sur les affections générales du motoneurone central, ou de l'expérience clinique. Lorsque c'est le cas, nous le précisons.

Médicaments hors AMM pour les crampes musculaires

Les crampes musculaires — contractions involontaires et douloureuses — surviennent chez de nombreux patients atteints de SLP et peuvent significativement altérer le sommeil et la qualité de vie. Elles sont une caractéristique plus marquée de la SLA (où la dégénérescence du motoneurone périphérique contribue aux fasciculations et aux crampes), mais sont également rapportées dans la SLP. La base de preuves pour la prise en charge des crampes provient presque entièrement d'études sur la SLA.

Mexilétine — Niveau de preuve : Émergent (pour les crampes de la SLA)

La mexilétine est un antiarythmique oral qui agit en bloquant les canaux sodiques rapides, réduisant les décharges électriques anormales dans les cellules excitables — y compris les motoneurones. Elle dispose des meilleures données parmi tous les médicaments spécifiquement pour les crampes dans la SLA.

Plusieurs essais cliniques dans la SLA ont montré que la mexilétine réduit significativement la fréquence et la sévérité des crampes. Les données sont suffisamment solides pour que la mexilétine soit recommandée dans les recommandations de prise en charge de la SLA pour les présentations à prédominance de crampes. Les doses standard vont de 150 mg deux fois par jour à 300 mg trois fois par jour, titrées en fonction de l'efficacité et de la tolérance.

Les effets secondaires comprennent des nausées, des vertiges et des tremblements. La mexilétine a des effets cardiaques et est contre-indiquée chez les patients présentant des arythmies cardiaques significatives ou un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré. Un ECG est généralement réalisé avant d'instaurer le traitement.

Dans la SLP, la mexilétine est utilisée par certains neurologues pour les patients présentant des crampes significatives, par extrapolation à partir des données de la SLA. Le mécanisme (blocage des canaux sodiques réduisant l'hyperexcitabilité des motoneurones) est plausible dans la SLP. Il n'existe pas d'essai contrôlé spécifique à la SLP pour la mexilétine. L'essai sur la ranolazine actuellement en cours dans la SLA (voir la page des médicaments émergents) utilise une approche mécanistique similaire.

Sulfate de quinine — Niveau de preuve : Anecdotique à limité

La quinine a été historiquement utilisée contre les crampes dans la SLA et d'autres affections, avec quelques données d'essais montrant un bénéfice modeste. Cependant, la FDA a mis en garde contre l'utilisation de la quinine pour les crampes nocturnes en raison d'effets indésirables graves, notamment la thrombocytopénie (numération plaquettaire dangereusement basse), les arythmies cardiaques et l'hypoglycémie. La plupart des recommandations actuelles pour la SLA ne préconisent pas la quinine pour les crampes compte tenu de son profil de risque, et des alternatives plus sûres comme la mexilétine sont préférées. Elle est mentionnée ici car certains patients la rencontrent dans des publications plus anciennes.

Magnésium — Niveau de preuve : Anecdotique

La supplémentation en magnésium est largement utilisée par les patients contre les crampes, sur la base de l'expérience en médecine générale (une carence en magnésium peut provoquer des crampes chez les personnes en bonne santé) et de rapports anecdotiques. Il n'existe pas de données contrôlées pour le magnésium dans les crampes de la SLA ou de la SLP. Le magnésium est généralement sans danger aux doses standard (des doses excessives provoquent des diarrhées) et est largement évoqué dans les communautés de patients. Les données sont anecdotiques ; il ne peut être ni recommandé ni écarté sur la base de données probantes.

Jus de cornichon — Niveau de preuve : Anecdotique

Des rapports anecdotiques faisant état que le jus de cornichon (ou d'autres préparations à base d'acide acétique) mettrait fin rapidement aux crampes aiguës ont suscité un certain intérêt pour ce remède maison. Le mécanisme proposé implique un réflexe déclenché par l'acide acétique dans l'oropharynx plutôt qu'un quelconque effet électrolytique systémique. Une petite étude de médecine du sport chez des individus sains a soutenu l'hypothèse du réflexe, mais il n'existe pas de données dans les MNM spécifiquement. C'est inoffensif et largement utilisé par les patients ; cela est mentionné ici pour reconnaître ce que les patients utilisent réellement, plutôt que de faire semblant que la question ne se pose pas.

Hors AMM pour la spasticité au-delà du traitement standard

Le baclofène et la tizanidine sont les traitements de première ligne établis pour la spasticité dans la SLP et sont abordés sur la page des traitements actuels. Plusieurs médicaments sont occasionnellement utilisés hors AMM lorsque les traitements standard sont insuffisants ou mal tolérés.

Dantrolène — Niveau de preuve : Limité

Le dantrolène agit par un mécanisme complètement différent de celui du baclofène et de la tizanidine — il agit directement sur le muscle en inhibant la libération de calcium par le réticulum sarcoplasmique, réduisant la capacité du muscle à se contracter. Il est approuvé pour l'hyperthermie maligne et la spasticité sévère dans des affections comme la paralysie cérébrale et la SEP.

Dans la SLP et la SLA, le dantrolène est utilisé rarement et avec prudence car son principal effet secondaire — une faiblesse musculaire significative — est particulièrement problématique dans les maladies du motoneurone, où la faiblesse est déjà une préoccupation. L'hépatotoxicité (atteinte hépatique) est un risque sérieux avec une utilisation prolongée et nécessite une surveillance. Le dantrolène peut être envisagé dans des cas exceptionnels de spasticité sévère et réfractaire où le coût fonctionnel de la spasticité dépasse clairement le risque de faiblesse supplémentaire — mais il s'agit d'une décision clinique étroite et soigneusement pesée.

Cannabidiol (CBD) et produits à base de cannabis — Niveau de preuve : Anecdotique à limité

Les médicaments dérivés du cannabis et le CBD sont largement utilisés par les patients atteints de spasticité dans diverses affections neurologiques. Dans la SEP, les nabiximols (Sativex) — un spray oral combinant THC et CBD — bénéficient d'une approbation réglementaire pour la spasticité dans plusieurs pays (mais pas aux États-Unis) sur la base de données d'essais contrôlés.

Dans la SLA et la SLP spécifiquement, la base de preuves est limitée. Certains patients rapportent un bénéfice pour la spasticité, les crampes et la douleur. Les données d'essais contrôlés dans la SLA ou la SLP sont limitées. La voie d'administration est importante : la fumée de cannabis inhalée est généralement contre-indiquée chez les patients présentant une fragilité respiratoire, et les patients atteints de MNM doivent discuter de leur état respiratoire avec leur médecin avant d'envisager toute approche par inhalation. Les préparations orales (huile de CBD, comestibles contenant du THC, nabiximols lorsque disponibles) sont une autre affaire. Là où c'est légal et accessible, certains neurologues adoptent une approche pragmatique lorsque la prise en charge conventionnelle de la spasticité est insuffisante et que la fonction respiratoire est préservée.

Gabapentine — Niveau de preuve : Limité (pour la spasticité) ; Émergent (pour la douleur neuropathique)

La gabapentine (et la prégabaline, son successeur) est largement utilisée pour la douleur neuropathique et est également utilisée hors AMM pour la spasticité dans certaines affections du motoneurone central. Dans la SLA, certains cliniciens utilisent la gabapentine pour la spasticité ou la prise en charge de la douleur. Les données pour la réduction de la spasticité sont faibles — la gabapentine n'est pas principalement un médicament antispastique. Pour les composantes de douleur neuropathique ou les spasmes inconfortables, sa justification est plus forte. Dans la SLP, la gabapentine est parfois prescrite pour les composantes sensorielles inconfortables de la spasticité (la sensation de raideur ou d'inconfort) plutôt que pour réduire le tonus en soi.

Diazépam et clonazépam — Niveau de preuve : Anecdotique

Les benzodiazépines ont des propriétés antispastiques grâce à leurs effets sur les récepteurs GABA-A. Elles sont parfois utilisées comme adjuvants pour la spasticité — en particulier la nuit, lorsque les spasmes peuvent perturber le sommeil. Le clonazépam à faible dose au coucher est utilisé par certains cliniciens à cette fin. Le diazépam est également utilisé pour les épisodes de spasmes aigus ou douloureux.

Les préoccupations importantes sont la sédation (un risque particulier pour les patients qui conduisent ou gèrent des activités cognitivement exigeantes), la dépendance, et chez les patients atteints de MNM, les effets dépresseurs respiratoires des benzodiazépines à doses élevées. Ces médicaments ne doivent pas être débutés ou ajustés sans discussion approfondie avec un prescripteur qui connaît votre état respiratoire. La base de preuves pour leur utilisation spécifiquement dans la SLP est anecdotique.

Hors AMM pour la sialorrhée (hypersalivation)

La sialorrhée dans les maladies du motoneurone n'est pas causée par une production excessive de salive, mais par une déglutition altérée des volumes normaux de salive due à la faiblesse des muscles bulbaires. Elle survient chez les patients atteints de SLP avec une atteinte corticobulbaire significative et peut causer une gêne sociale, une irritation cutanée autour de la bouche et un risque d'aspiration. Sa prise en charge est importante et plusieurs approches sont utilisées.

Médicaments anticholinergiques — Niveau de preuve : Limité à émergent

Les médicaments anticholinergiques réduisent la production de salive en bloquant les récepteurs muscariniques qui stimulent la sécrétion des glandes salivaires. Plusieurs sont utilisés hors AMM :

• Glycopyrrolate (Robinul) 1 à 2 mg toutes les quatre heures est l'option la plus couramment utilisée. Sa pénétration limitée à travers la barrière hémato-encéphalique entraîne moins de somnolence que d'autres anticholinergiques — un avantage pratique. Les effets secondaires comprennent la sécheresse buccale (l'effet recherché, poussé plus loin), la constipation, la rétention urinaire et la vision floue.
• Amitriptyline (Laroxyl) 10 à 25 mg (un antidépresseur tricyclique aux propriétés anticholinergiques importantes) est le traitement de première intention dans de nombreux centres MNM pour la sialorrhée légère, notamment chez les patients qui présentent également un affect pseudobulbaire ou des troubles du sommeil — puisqu'un seul médicament peut traiter plusieurs symptômes simultanément. Il peut être débuté à 10 mg au coucher et augmenté progressivement.
• Patch transdermique de scopolamine (1,5 mg/72 heures) réduit la salive de 75 à 80 %, mais provoque des réactions cutanées nécessitant l'arrêt chez environ 20 % des patients. C'est une option pour les patients ne pouvant pas tolérer les médicaments oraux.
• Gouttes d'atropine sublinguales — les gouttes ophtalmiques d'atropine (1 %) placées sous la langue constituent une approche hors AMM utilisée par certains centres MNM, notamment en soins palliatifs. Il s'agit d'atropine utilisée dans un but entièrement différent de son indication ophtalmique ; cela ne doit être fait que sous la supervision d'un médecin.

Tous les anticholinergiques peuvent épaissir les sécrétions postérieures (mucus dans la gorge), ce qui peut aggraver un autre symptôme — la gestion des sécrétions épaisses — tout en traitant l'hypersalivation. L'équilibre entre ces effets nécessite une surveillance clinique.

Injections de toxine botulique — Niveau de preuve : Émergent

La toxine botulique (Botox, Dysport ou Myobloc) injectée directement dans les glandes salivaires parotides et sous-mandibulaires réduit la production de salive par paralysie locale des muscles sécrétoires. Des essais contrôlés randomisés dans la SLA ont montré que la toxine botulique de type A et de type B sont efficaces pour la sialorrhée, avec une efficacité similaire entre les types. Les injections doivent généralement être répétées tous les trois mois à mesure que l'effet s'estompe.

Les avantages de la toxine botulique pour la sialorrhée sont : l'absence d'effets secondaires anticholinergiques systémiques, l'absence d'interactions médicamenteuses, et un effet local direct et prévisible. Les inconvénients sont : elle nécessite une injection spécialisée (généralement par un neurologue ou un chirurgien maxillo-facial expérimenté dans les injections de glandes salivaires), et peut ne pas être disponible dans tous les centres. C'est sans doute l'option hors AMM la mieux étayée pour la sialorrhée dans les MNM.

Hors AMM pour la fatigue

La fatigue est rapportée par une proportion significative de patients atteints de SLP et peut constituer une source majeure de réduction de la qualité de vie, indépendamment du handicap moteur. Elle est insuffisamment étudiée et insuffisamment traitée. Il existe très peu d'options hors AMM disposant d'une quelconque base de preuves.

Modafinil — Niveau de preuve : Anecdotique (pour la fatigue dans les MNM)

Le modafinil est un agent éveillant approuvé pour la narcolepsie et d'autres troubles du sommeil. Il a été étudié dans la fatigue associée à la SEP avec des données modestes de bénéfice. Dans la SLA et la SLP, certains cliniciens l'utilisent hors AMM pour la fatigue, mais des données contrôlées dans les MNM n'existent pas. Il est généralement bien toléré. Les principales considérations sont ses propriétés stimulantes (risque de perturbation du sommeil s'il est pris trop tard dans la journée), les interactions avec d'autres médicaments, et son statut de substance contrôlée de classe IV (nécessitant une ordonnance spécifique dans la plupart des juridictions).

Bupropion — Niveau de preuve : Anecdotique

Le bupropion est un antidépresseur qui présente également une activité dopaminergique et noradrénergique pouvant réduire la fatigue comme effet secondaire. Il est utilisé hors AMM pour la fatigue chez certains patients atteints de MNM, notamment lorsqu'il existe une composante concomitante de l'humeur. Les données dans la SLP ou la SLA spécifiquement sont essentiellement anecdotiques — il n'existe pas d'essais contrôlés. Son utilisation clinique dans les MNM pour la fatigue est basée sur l'extrapolation à partir de la littérature sur la dépression et la SEP.

Hors AMM pour l'affect pseudobulbaire — avant et parallèlement à Nuedexta

L'affect pseudobulbaire (APB) — épisodes involontaires de rires ou de pleurs disproportionnés par rapport à l'état émotionnel — dispose d'un traitement approuvé par la FDA : Nuedexta (dextrométhorphane/quinidine 20 mg/10 mg deux fois par jour). Avant l'approbation de Nuedexta et comme alternatives lorsqu'il n'est pas accessible ou non toléré, deux options hors AMM ont une longue histoire clinique :

Amitriptyline (Laroxyl) — Niveau de preuve : Limité (hors AMM pour l'APB)

L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique avec une longue histoire d'utilisation pour l'APB dans les maladies du motoneurone, antérieure à l'approbation de Nuedexta. C'est l'option de première intention pour l'APB dans certains centres MNM, notamment lorsque le patient présente également une sialorrhée ou des troubles du sommeil — puisqu'un seul médicament peut traiter plusieurs symptômes. Les données proviennent de données observationnelles et de l'expérience clinique plutôt que d'essais contrôlés pour l'APB spécifiquement dans la SLP.

ISRS et IRSN — Niveau de preuve : Limité

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) tels que la fluoxétine et la paroxétine, et les IRSN tels que la venlafaxine, ont été utilisés hors AMM pour l'APB sur la base de l'expérience clinique et de données observationnelles limitées. Ils sont généralement bien tolérés. Nuedexta est généralement préféré lorsqu'il est disponible car il dispose des données contrôlées les plus solides spécifiquement pour l'APB, mais les ISRS restent une alternative raisonnable lorsque Nuedexta n'est pas adapté (interactions médicamenteuses, coût, accès).

La mise en garde honnête et indispensable

Presque toutes les utilisations hors AMM décrites sur cette page ne disposent pas de données contrôlées spécifiquement dans la SLP. Les meilleures données — mexilétine pour les crampes, toxine botulique pour la sialorrhée, amitriptyline pour l'APB — proviennent de contextes de SLA ou de maladies générales du motoneurone central. Les données sont extrapolées à la SLP sur la base d'une physiopathologie partagée, et non d'essais spécifiques à la SLP.

Cela ne signifie pas que l'utilisation hors AMM est inappropriée — cela signifie qu'elle nécessite un jugement clinique éclairé appliqué à la situation individuelle du patient. Cela signifie que tout traitement hors AMM doit être explicitement discuté avec votre neurologue : quelle est la justification, ce que vous surveillez pour évaluer le bénéfice et le risque, et quel est le plan si le traitement n'aide pas.

Cela signifie également que si un prestataire vous propose un traitement hors AMM en affirmant avec force son efficacité — notamment des affirmations non fondées sur des données publiées, ou associées à une transaction financière importante — un scepticisme approprié est de mise. Les médicaments décrits sur cette page sont utilisés par des neurologues compétents dans les grands centres MNM parce qu'ils ont une certaine justification clinique ; ce ne sont pas des remèdes secrets retenus par la médecine conventionnelle.