ECR tizanidine vs baclofène — Spasticité dans la sclérose en plaques
Cet essai contrôlé randomisé croisé en double aveugle est la preuve la plus directement citée pour les décisions de pharmacothérapie dans la spasticité d'origine du motoneurone central — y compris la SLP. Il a recruté 66 patients atteints de sclérose en plaques et de spasticité significative, les a randomisés à la tizanidine ou au baclofène, puis a croisé chaque patient vers l'autre médicament. Le résultat : les deux médicaments sont efficaces, ils se distinguent principalement par les effets secondaires qu'ils provoquent, et la préférence du clinicien pour l'un ou l'autre dépend presque entièrement du profil d'effets indésirables que le patient individuel peut le mieux tolérer.
Ce qu'ils ont fait
Soixante-six patients atteints de sclérose en plaques et d'une spasticité cliniquement significative sont entrés dans l'essai. Chaque médicament a été introduit sur une période de titration de trois semaines, puis maintenu à la dose maximale tolérée pendant cinq semaines. Les deux phases de traitement ont été séparées par une semaine d'arrêt du médicament et une période de sevrage de deux semaines pour éviter les effets de report.
À la fin de chaque phase, trois évaluateurs indépendants ont évalué les résultats : des neurologues, des kinésithérapeutes et les patients eux-mêmes. Les trois groupes ont évalué à la fois l'efficacité perçue et la tolérance pour chaque médicament. Cette structure d'évaluation à trois perspectives est l'une des forces méthodologiques de l'étude — elle capture la façon dont les médecins voient la réponse, comment les spécialistes en rééducation la perçoivent, et comment le patient qui vit avec le médicament l'expérimente réellement.
Le schéma de l'étude est croisé, ce qui signifie que chaque patient a servi de son propre témoin. Cela réduit les facteurs de confusion dus à la variation entre patients et augmente l'efficacité statistique, particulièrement précieux dans un échantillon de 66 patients qui pourrait autrement manquer de puissance pour détecter de modestes différences de traitement.
Ce qu'ils ont découvert
Les neurologues et les kinésithérapeutes ont jugé le baclofène supérieur à la tizanidine sur l'efficacité perçue et la tolérance globale (p ≤ 0,05). L'efficacité évaluée par les patients, cependant, racontait une histoire légèrement différente : 39 % des patients ont évalué le baclofène comme bon à excellent, contre 24 % pour la tizanidine — une différence qui n'a pas atteint la signification statistique à elle seule.
Les profils d'effets secondaires divergeaient de façon cliniquement significative. La faiblesse musculaire était l'effet indésirable le plus fréquent dans l'ensemble, et elle était significativement plus gênante chez les patients traités par baclofène que par tizanidine. La tizanidine, en revanche, provoquait davantage de somnolence et de xérostomie (sécheresse buccale) que le baclofène.
La conclusion de l'étude est mesurée : le baclofène et la tizanidine semblent tous deux être des adjuvants utiles dans le traitement de la spasticité. La préférence pour l'un ou l'autre est principalement déterminée par le profil d'effets indésirables — et non par une grande différence d'efficacité.
Pourquoi c'est important
Pour une personne atteinte de SLP, cette étude est ce qui se rapproche le plus d'une preuve de niveau un pour le choix entre les deux médicaments antispastiques les plus souvent prescrits. La SLP provoque un dysfonctionnement du motoneurone central avec un mécanisme globalement comparable à la composante du motoneurone central dans la SEP — c'est pourquoi cet essai réalisé sur une population SEP a été directement appliqué à la prise en charge de la SLP par les neurologues pendant des décennies.
Le résultat sur la faiblesse est particulièrement important dans la SLP. De nombreuses personnes atteintes de SLP marchent encore, travaillent encore, conduisent encore — souvent bien plus longtemps que les patients SLA — et la préservation de la force musculaire résiduelle est une priorité élevée. Si le baclofène est significativement plus susceptible de provoquer une faiblesse musculaire gênante que la tizanidine, c'est une considération réelle lors du choix d'un agent de première ligne. La somnolence et la sécheresse buccale de la tizanidine sont réelles aussi, mais pour beaucoup de patients elles sont gérables d'une façon dont l'aggravation de la faiblesse ne l'est pas.
L'étude valide également l'approche clinique qu'utilisent de nombreux neurologues spécialisés dans la SLP : commencer par l'agent qui correspond à la situation spécifique du patient, surveiller les effets secondaires caractéristiques, et changer ou combiner si nécessaire. Aucun médicament n'est universellement supérieur. Les preuves soutiennent une sélection individualisée.
Limites et contexte
Cet essai a recruté des patients atteints de sclérose en plaques, pas de SLP. La spasticité dans la SEP partage le mécanisme du motoneurone central avec la SLP, mais diffère en physiopathologie et en histoire naturelle — la SEP est une affection démyélinisante inflammatoire, tandis que la SLP implique une dégénérescence progressive du motoneurone central. L'applicabilité directe à la SLP est une extrapolation raisonnable, pas une équivalence prouvée.
L'essai date également de plusieurs décennies, et les pratiques de dosage ont évolué. Les approches modernes de titration tendent à être plus progressives, en particulier chez les patients SLP où la trajectoire de la maladie fait de la préservation de la fonction un objectif à long terme plus que dans la SLA à progression plus rapide. Les profils d'effets secondaires documentés ici restent valables, mais les stratégies de dosage individuelles peuvent différer de ce qui a été utilisé dans cette étude.
Aucun essai contrôlé randomisé spécifique à la SLP comparant la tizanidine et le baclofène n'a été réalisé. Cette étude sur la SEP reste la base de preuves principale pour le choix entre ces agents dans la prise en charge de la spasticité dans la SLP.
Comment cela s'inscrit dans le tableau
Cet essai est cité dans le contexte de pratiquement toute discussion sur la pharmacothérapie de la spasticité dans la SLP. Il est directement lié aux preuves examinées sur la page Recherche sur la spasticité, qui couvre le paysage complet des études informant la prise en charge de la spasticité dans la SLP. Pour l'étape suivante lorsque les agents oraux échouent, l'étude Suivi long terme BIT 2004 décrit ce que les preuves montrent pour l'implantation d'une pompe à baclofène intrathécale. Les implications pratiques — comment fonctionne le dosage, ce qu'il faut surveiller, quand envisager une escalade — sont couvertes dans le guide de prise en charge de la Spasticité.
Citation
Tolosa E, Dorado R, Domercq M, et al. Tizanidine versus baclofen in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis. PubMed PMID: 3345456. Randomized controlled trial.